بررسی ویژه خسارت ازکارافتادگی؛ از شرایط تا نحوه دریافت خسارت

در طول تاریخ همواره افراد ناخواسته در معرض انواع آسیب‌ها و صدمات مختلف قرار گرفته‌اند. در بسیاری از موارد آسیب به صورتی است که اکثر فعالیت‌های فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد. همین موضوع روی کیفیت زندگی اطرافیان هم به شدت تاثیر می‌گذارد و باعث می‌شود که چرخه زندگی آن‌ها مختل شود؛ در نهایت اعتماد به نفس خود فرد هم کاهش پیدا می‌کند. این موضوع به حدی شایع است که می‌تواند کناره‌گیری فرد از اجتماع را به دنبال داشته باشد. به همه این موارد مشکلات مالی و استرس، ناتوانی در تامین هزینه‌ها را اضافه کنید تا متوجه شوید که فرد با چه معضلی روبه‌رو می‌شود.

خوشبختانه راهکار‌هایی وجود دارد که به کاهش رنج‌های افراد آسیب دیده کمک می‌کند. خسارت از کار افتادگی مهم‌ترین موردی است که تا حد زیادی می‌تواند مشکلات ناشی از آسیب را کاهش دهد و در این مقاله به‌طور کامل این موضوع تشریح می‌کنیم.

خسارت از کار افتادگی چیست؟

خسارت از کار افتادگی به حالتی گفته می‌شود که فرد توانایی خود را برای انجام فعالیت‌های کاری از دست داده و درآمدزایی ندارد. در چنین حالتی بیمه‌گر موظف است درصد مشخصی از حقوق فرد آسیب دیده را به عنوان مستمری به او پرداخت کند. در نظر داشته باشید که خسارت از کار افتادگی هم در بیمه عمر و هم در بیمه تامین اجتماعی تعریف شده است. از طرفی بهتر است که بدانید میزان خسارت دریافتی در بیمه مشاغل آزاد با بیمه اجباری و اختیاری بیمه تامین اجتماعی کاملاً متفاوت است.

انواع از کار افتادگی؛ به جدول درصد از کار افتادگی توجه کنید!

بسیاری از بیمه‌ها برای ارائه خدمات خود شرایط خاصی تعیین کرده‌اند. برای مثال بیمه ناباروری تا ۶ دوره درمانی را پوشش می‌دهد و همچنین بیمه دندانپزشکی صرفاً توسط بیمه‌های تکمیلی تحت پوشش قرار می‌گیرد. از منظر درصد، از کار افتادگی در سه سطح مختلف تعریف شده است:

۱٫      از کار افتادگی کلی؛ از دست دادن ۶۶ درصد توانایی کار!

از کار افتادگی کلی حالتی است که فرد توانایی انجام فعالیت‌های کاری را ندارد و این موضوع باعث کاهش درآمد‌های او می‌شود، تا حدی که میزان درآمدش نسبت به قبل کمتر از یک سوم است.  بنابراین در حالتی که فرد توانایی کار کردن دارد اما میزان درآمد او کمتر از یک سوم حالت معمول است، فرد از کار افتاده کلی است.

۲٫     از کار افتادگی جزئی شامل کسب درآمد بیش از یک سوم حالت معمول است!

از کار افتادگی جزئی حالتی است که توانایی کسب درآمد فرد کاهش پیدا کرده است؛ اما کاهش میزان دستمزد به حدی نیست که به عنوان ازکار افتاده کلی شناسایی شود. متاسفانه در قانون، میزان دقیق کاهش درآمد به‌صورت شفاف، مشخص نشده است. در نتیجه، تصمیم در مورد از کار افتادگی جزئی بر عهده کمیسیون‌های پزشکی است.

برای درک بهتر موضوع اجازه بدهید از یک مثال کمک بگیریم: فرض کنید میزان درآمد ماهیانه یک نفر ۳ میلیون تومان است. درصورتی‌که فرد دچار آسیبی شود که میزان درآمدش به کمتر از ۱ میلیون تومان برسد، شامل از کار افتادگی کلی خواهد شد. چنانچه میزان درآمد وی پس از کاهش، بیشتر از ۱ میلیون تومان باشد، شامل از کار افتادگی جزئی خواهد شد که باید به تائید کمیسیون پزشکی برسد.

۳٫    نقص عضو همیشه باعث ازکارفتادگی فرد نمی شود!

نقض عضو حالتی است که در آن فرد یکی از اعضای بدن خود یا کارکرد آن را از دست می‌دهد. برای نمونه فردی که یک انگشت خود را از دست می‌دهد، دچار نقض عضو شده است. درصورتی‌که برای یک نفر نقص عضو اتفاق بیفتد، بیمه‌گر موظف است مبلغی را به‌عنوان غرامت نقص عضو به بیمه‌گذار پرداخت کند. در برخی از موارد ممکن است نقض عضو به از کار افتادگی منجر نشود. برای مثال فردی که دو انگشت خود را از دست می‌دهد، دچار نقص عضو می‌شود، اما کماکان می‌تواند به شغل خود ادامه دهد و درآمد مناسبی هم داشته باشد.

دلایل از کار افتادگی؛ از بیماری صعب‌العلاج تا تصادف رانندگی!

حادثه خبر نمی‌کند هیچ‌کس نمی تواند تضمین بدهد که در آینده با چه اتفاقات و حوادث دسته و پنجه نرم می‌کند. به همین خاطر دلایل بسیاری از جمله سرطان، سکته مغزی، ضایعه نخاعی و ده‌ها بیماری و عوامل مختلف دیگر وجود دارد که ممکن است باعث بروز از کار افتادگی شوند. کلیه عوامل ازکارافتادگی در دو دسته قابل بررسی است که در ادامه آن‌ها به‌طور کامل بررسی می‌کنیم.

۱٫      لیست بیماری‌های از کار افتادگی تامین اجتماعی؛ از سرطان تا سکته مغزی!

در بسیاری از موارد، بیماری‌هایی باعث ایجاد از کار افتادگی می‌شوند؛ از مهم‌ترین بیماری‌های صعب‌الاعلاج می‌توان به سرطان، ضایعه نخاعی، سکته مغزی، پارکینسون، آلزایمر و بسیاری از بیماری‌های روانپزشکی اشاره کرد. این بیماری‌ها در عمده موارد باعث می‌شوند که فرد نتواند به فعالیت‌های روزمره خود پرداخته و کار خود را ادامه دهد، در نتیجه فرد از کار افتاده خواهد شد. البته هر چند خسارت از کار افتادگی وجود دارد، اما برای هزینه‌های درمانی هنوز هم به بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی نیاز است تا بتوان بدون دغدغه به درمان بیماری‌ها پرداخت.

۲٫     خسارت از کار افتادگی در تصادف و سایر حوادث!

حوادث اتفاق‌ها یا پیشامد‌هایی غیرقابل پیش‌بینی هستند که توسط عامل خارجی بروز پیدا کرده و باعث آسیب به جسم یا روان فرد می‌شوند. به صورتی که فرد توانایی انجام فعالیت‌ها همانند قبل را نخواهد داشت. حوادث به دو دسته حوادث ناشی از کار مانند، گیرکردن دست زیر پرس و حوادث غیرناشی از کار، مانند تصادفات تقسیم می‌شوند.

چه بیمه‌هایی پوشش خسارت از کار افتادگی دارند؟ بیمه عمر و بیمه تامین اجتماعی!

در ایران بیمه عمر و بیمه تامین اجتماعی خسارت از کارافتادگی به بیمه شدگان پرداخت می‌کنند. بعد از اینکه در کمیسیون پزشکی تشخیص داده شود که فرد از کارافتاده است چنانچه فرد دارای بیمه تامین اجتماعی یا بیمه عمر باشد به او مستمری پرداخت می‌شود. اما برای اینکه فرد بتواند از بیمه ازکارافتادگی استفاده کند باید شرایط خاصی را داشته باشد. در ادامه شرایط و مراحل پرداخت خسارت را به‌طور کامل شرح می‌دهیم.

۱٫      خسارت از کار افتادگی به چه کسانی تعلق می‌گیرد؟

چنانچه فرد یکی از شرایط زیر را داشته باشد به او خسارت از کارافتادگی تعلق می‌گیرد:

• قطع یافلجشدنشدندودست یادوپا
• قطع یافلجشدن یکدستو یکپا
• ازدستدادنبینایی هردوچشم
• ازکارافتادگی کاملودائمباتوجهبهعللی غیرازقطع یافلجشدندستوپاباتائیدپزشکمتعمدشرکتبیمه
• فقطدرصورتی ازکارافتادگی دائموکاملپذیرفته می‌شودکهبههیچوجهقابلدرماننباشد.
• ازکارافتادگی نبایدناشی ازصدمهبدنی یاجرحتوسطبیمه‌گذار به‌صورتعمدباشد.

مرجع تشخیص از کارافتادگی کمیسیون پزشکی است. پزشک معالج پس از انجام خدمات توابخشی چنانچه فرد بیمه‌گذار را غیرقابل علاج تشخیص دهد باید گواهی پزشکی صادر کند. در ادامه کمیسیون پزشکی نیز بر اساس نظر پزشک معالج حکم از کارافتادگی بیمه‌گذار را صادر می‌کند.

۲٫    مراحل دریافت خسارت از کار افتادگی؛ نحوه مطالبه خسارت از کار افتادگی!

برای دریافت خسارت ازکارافتادگی ابتدا بیمه‌گذار باید درخواست خود را به بیمه‌گر ارسال کند. در ادامه بیمه‌گذار باید مدارکی از جمله فتوکپی شناسنامه، گواهی پزشک معالج، کلیه مدارک پزشکی ۶ ماه اخیر مربوط به ازکارافتادگی، برگه نظر کمیسیون پزشکی سازمان مربوطه به همراه استعلام تائید بیمه نامه را به شرکت بیمه‌گر جهت تشکیل پرونده ارائه دهد. بعد از تشکیل پرونده بیمه‌گر خسارت از کارافتادگی بیمه‌گذار را محاسبه و می‌پردازد.

بیمه عمر آسماری درصورت از کار افتادگی کامل به بیمه‌گذار مستمری می‌پردازد!

در این مقاله به‌طور کامل بررسی کردیم که خسارت ازکارافتادگی چیست و چه کسانی مشمول دریافت خسارت ازکارافتادگی از شرکت بیمه هستند. چنانچه فردی شرایط ازکارافتادگی را داشته و تحت پوشش یکی از بیمه‌های عمر یا تامین اجتماعی باشد، بیمه گر موظف است به او خسارت و مستمری بپردازد تا بیمه‌گذار بتواند امورات زندگی خود و خانواده‌اش را بگذراند.