همه آنچه باید از «حذف دفترچه بیمه» بدانید

همزمان با اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیک و توسعه خدمات غیرحضوری، سازمان تامین اجتماعی از ابتدای اسفندماه پروژه حذف دفترچه بیمه درمان کاغذی را آغاز کرد. به این ترتیب مراجعه به پزشک و مراکز درمانی و احراز هویت بیمه شدگان از این پس با ارائه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه بیمه امکان پذیر است.

طرح حذف دفترچه های بیمه کاغذی و نسخه الکترونیک دو طرح جداگانه هستند که به موازات یکدیگر پیش می‌روند و هردو یک هدف را دنبال می کنند. سازمان تامین اجتماعی از ابتدای اسفند با توقف تولید دفترچه های جدید کاغذی، گام مهمی را به سمت اجرای نسخه نویسی الکترونیک و تشکیل پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان برداشته است. بیمه سلامت ایرانیان نیز اعلام کرده است که در آینده نزدیک، دفترچه های درمانی خود را حذف خواهد کرد.

بدون دفترچه، چطور نسخه بگیریم؟

دفترچه های قبلی همچنان معتبرند و دارندگان می توانند تا آخرین برگ از آنها استفاده کنند، اما از این پس ارائه خدمات بدون دفترچه بیمه نیز میسر است. بر این اساس، پزشک می‌تواند یا از نسخه نویسی الکترونیک استفاده کند و یا در سربرگ خودش نسخه بنویسد. با این روش، بیمه شده در همه مراکز درمانی می تواند خدمات خود را با پوشش تامین اجتماعی دریافت کند.

مدارک لازم برای احراز هویت بیمه شدگان هنگام مراجعه به پزشک

صفحه نخست دفترچه بیمه، شناسنامه یا کارت ملی از جمله مدارک لازم برای احراز هویت افراد بیمه شده است.

همچنین بیمه گران تکمیلی با دریافت اطلاعات بیمه شدگان، به زودی مراحل ارائه خدمات به بیمه شدگان را عملیاتی خواهد کرد.

نیاز به ثبت اطلاعات بیمه شدگان

با حذف دفترچه های کاغذی، بیمه شدگان باید اطلاعات خود را در سامانه eservices.tamin.ir  ثبت کنند. ایجاد حساب کاربری و تکمیل مشخصات هویتی و درج شماره تلفن همراه (موبایل) در این سامانه الزامی است.

نحوه استعلام استحقاق درمان

تمامی بیمه‌شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی قبل از مراجعه به مراکز درمانی می‌توانند نسبت به استعلام استحقاق درمان از طریق یکی از روش‌های زیر اقدام و از پوشش بیمه درمان خود اطمینان حاصل کنند:

روش اول: مراجعه به سایت medical.tamin.ir، ورود کدملی و مشاهده وضعیت پوشش بیمه درمان

روش دوم: شماره‌گیری #۱۴۲۰*

روش سوم: استفاده از اپلیکیشن موبایلی تامین اجتماعی

 در مواردی که بیمه‌شده بر اساس نتایج دریافتی از روش‌های فوق یا اعلام مراکز درمانی، فاقد استحقاق درمان است، در صورت اعتراض می‌تواند موضوع را از طریق سامانه ۱۴۲۰ پیگیری کند. همچنین خلاصه سوابق درمانی بیمه شدگان در سامانه eservices.tamin.ir در پنجره (منوی) مخصوص بیمه شدگان قابل ملاحظه است.

پزشکان و سامانه نسخه نویسی الکترونیک

 تمامی پزشکان می‌توانند با ثبت‌نام در سامانه نسخه الکترونیک این سازمان (ep.tamin.ir)  و دریافت نام کاربری، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام کنند.

در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه (موبایل) متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی…) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می‌کند.

در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، چنانچه امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و…) میسر نباشد، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی‏/شناسنامه‏/دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب‏‏/مرکز درمانی (ترجیحا در قطعA5 ) اقدام ‌می‌ کند.

 پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد می‌توانند با اتصال به سامانه‌های الکترونیک سازمان یا سامانه‌های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه‌نویسی الکترونیک اقدام کنند. در صورت عدم امکان استفاده از سامانه‌های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه‌نویسی و…)، پزشک می‌تواند دستور پزشکی را در سرنسخه مخصوص مطب‏/موسسه در یک برگ تجویز و تحویل بیمار کند.

در صورت عدم نسخه‌نویسی الکترونیک، بیمار می‌تواند نسخه کاغذی پزشک معالج را به داروخانه‌ها و یا موسسات پاراکلینیک طرف قرارداد ارائه کرده و خدمات مورد نیاز خود را دریافت کند.

موارد خاص

تمامی خدمات تشخیصی و درمانی تجویز شده توسط پزشک به صورت نسخه الکترونیک و یا کاغذی به استناد کدملی در پرونده سلامت شخص بیمه‌شده ثبت می‌شود، بنابراین استفاده از کدملی “غیر” و “من‌غیرحق” ضمن مغایرت با موازین حقوقی می‌تواند در روند تشخیص و درمان بیماری افراد ایجاد مشکل کند.

روش‌های استعلام استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) برای “بیماران خاص” همانند سایر بیمه‌شدگان است با این تفاوت که این بیماران در کد پیگیری و استعلام برخورداری از خدمات درمانی با پسوند “خاص” مشخص می‌شوند.

 ارائه خدمات درمانی در بخش بستری در مواردی که “نوزاد” فاقد کدملی باشد تا زمان صدور شناسنامه و اختصاص کدملی به نوزاد (حداکثر تا یکماه پس از تولد) از طریق کدملی مادر امکان‌پذیر است.

تا اطلاع ثانوی احراز هویت بیمه شدگان اتباع بیگانه با استفاده از کد اختصاصی مندرج در جلد دفترچه درمانی (۱۰ رقم اول شماره سریال دفترچه) صورت می‌گیرد، لذا ارائه “جلد دفترچه درمانی” برای برخورداری از خدمات تشخیصی و درمانی توسط اتباع ضروری است.

آن‌دسته از بیمه‌شدگان اتباع خارجی که جدیدالورود هستند، با ارائه شماره اختصاصی فراگیر(فیدا) می‌توانند از خدمات درمانی درتعهد سازمان بهره‌مند شوند.

ارائه خدمات تشخیصی و درمانی به بیماران اورژانسی منوط به دریافت استحقاق درمان نیست و در حین درمان این فرایند انجام می‌شود.

نسخه و دارو

در روش جدید، پزشک دارو را در سربرگ خود به همراه نام و نام خانوادگی و کدملی بیمار درج می کند. داروخانه نیز با استفاده از کد ملی بیمه شده، دارو را تحویل می دهد.

نحوه نسخه نویسی از سوی پزشکان می تواند به دو صورت الکترونیک و غیر الکترونیک باشد. نیز بر اساس بخشنامه ابلاغی سازمان تامین اجتماعی اینگونه خواهد بود:

در نسخه‌نویسی الکترونیک، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی…) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می‌کند. در این صورت حق‌الزحمه پزشک معالج طرف قرارداد برابر ضوابط مربوطه و به صورت بر خط توسط این سازمان پرداخت خواهد شد.

‏در نسخه‌نویسی غیرالکترونیک، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی، شناسنامه، دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب‏‏ یا مرکز درمانی اقدام ‌می‌کند.

ثبت مشخصات هویتی بیمار شامل نام و نام خانوادگی، شماره کدملی، تاریخ ویزیت بیمار و ثبت کد پیگیری استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) بر روی سرنسخه پزشک‏ یا مرکز درمانی الزامی است.

 پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد نیز می‌توانند با اتصال به سامانه‌های الکترونیک سازمان یا سامانه‌های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه‌نویسی الکترونیک اقدام کنند.